DRGs，你有了解吗？

DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是指以患者病情为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合年龄、并发症和伴随疾病等个体情况，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个(DRG)组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间可以进行客观对比。

1.DRGs的历史由来

1969年，耶鲁大学学者开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)。DRG能够对医疗服务领域的产出进行清晰的界定和测量。

1984年，美国老年和残障健康保险基金（Medicare，主要面向65岁以上老年人和残障群体）走到了破产的边缘。在此前的17年间，美国医疗费年均增速高达17%，总规模一度从1967年的34亿美元增长到1983年的370亿美元。
医疗保健费用猛涨，主要是由于活动的支付结构和联邦政府不干预医疗决策。这意味着，如果医师能够为医疗活动提供正当理由，那么医疗保险、医疗补助以及商业保险公司必须为这些治疗支付费用，等于承认按项目付费的规则。多服务、多用药就能多营收，在医院创收机制的驱动下，患者经常接受不必要的医疗检查、治疗和护理。作为买单方，各类医疗补助、健康保险基金逐渐吃紧，Medicare就是其中之一。资金压力下，如何控制医疗费的规模及增速成为了Medicare要解决的核心问题。1984年，Medicare推出了一种针对医院住院病人的支付方式—基于诊断相关分组的前瞻性付费体系（Diagnosis Related Groups - prospective payment system，DRGs-PPS）。所谓前瞻，即预先定费，而支付在后，即病人出院之后，医院把DRG报给CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心），CMS按照事先讲好的价格付给医院。费用既定而款项未付，医院唯有节省成本方可盈利，医院们纷纷考虑起如何降低住院患者的治疗成本。控费效果也立竿见影。到1990年，美国Medicare住院费比1983年的预期减少了约20%。

1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。DRG目前已经在世界上40多个国家和地区应用，是目前国际上较为有效的控制医疗费用的管理方法。

2.DRGs的中国化

“按项目付费”是指医院根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量分别计费，所有项目的累计总和即为患者所花费的医疗费用。在按项目付费的体系下，医院就像会计，而医保就像出纳，“会计”列出医疗项目的账单，而“出纳”将钱划拨下发。

“按项目付费”机制的推波助澜，检查项目和用药处方越多，医院的利润就越高，从而会造成“大检查大处方”现象的出现。医疗关乎国计民生，行业里的这种“弊病”早已被很多人注意到了。早在1988年的时候，时任北京医院研究所所长的黄慧英，就带领协和、天坛等10家大医院开展DRGs研究，主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须与中国实际国情相结合。

2004年，胡牧（时任北医三院医保处主任）受北京市发改委委托，承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目，与时任北京劳动局医疗保险处处长的张大发，共同推动DRG的施行。2008年，北京版DRG研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年，DRG正式应用于北京市部分医院的医保支付，将DRG在中国的发展推进了一大步。DRG的改革在部分地方自行启动，如上海、浙江金华、广西柳州等地都有DRG付费的尝试。中国是医疗大国，医疗健康支出规模不断扩大且稳步增长。2018年，中国医疗支出59122亿元，占GDP6.57%，而在5年前，这一比重为5.32%，10年前这一比重仅为4.55%。连连上涨的医疗费用，作为最大支付方的医保首当其冲。当医保基金亏空风险临近的时候，“出纳”这活便干不下去了。于是，非常有诱惑的DRG便在愈来愈多的地方施行开来，DRG的价值也从民间而自下而上的传导到了“顶层”。监管方在做顶层设计的时候将DRG纳入了考量。2019年6月，国家医保局发布通知，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，意味着DRG试点正式在全国铺开；4个月后，国家医保局公布了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，以及国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案。

3.DRGs的优势和弊端

DRG最根本的价值在于它从顶层设计上一定程度解决了过度医疗的情况，能激发医院的内生力量主动的控制医疗成本，进而降低患者的医疗费用。

DRG控费的关键，在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，在DRG试点中出现过的情况是，部分医院到年底时往往会面临预付额度不足的资金困境。尤其在二三线欠发达地区，经济基础薄弱，医疗管理水平较低，医保基金超支带来了严峻的问题。比如，2019年某县人民医院医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付。根据国际经验，DRG支付成功的必要条件是高质量的临床诊疗和资金花费数据。而作为数据信息最重要基础的电子病历体系，在国内的不完善一度成为医保支付改革的核心痛点。而根据中国医院协会信息管理专业委员会的统计数据，2017-2018年度，国内电子病历渗透率只有39%。诊疗数据不准确、病历编码不规范、临床和成本数据难以得到准确测算，这直接影响到病种分组的科学性。因为DRG分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。此外，DRG在中国各地施行的过程中，还出现了一个奇怪的现象：官方有官方的，各地有各地的DRG，CHS-DRG、C-DRG、CN-DRG……DRG的版本多达上百种。

4.DRG与DIP

DRG付费改革涉及医疗、卫生、民生、社会保障等多个领域，会影响医疗服务提供、医疗价格、医疗保险的方方面面，涉及病人、医院、医生乃至医药产业等众多利益相关者。在中国医疗定价机制和医疗信息建设的不完善下，如果强行推行DRG，或者强行推行哪个版本的DRG，医院、医保局等相关方之间的利益冲突将进一步加剧。

于是2020年10月19日，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》：DIP应运而生。DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet）英文直译是“大数据诊断—干预包”，又称基于大数据的病种分值付费，是一种基于大数据的DRG付费方式。其实，DIP是“中国版DRG”。按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组+治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。同时，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度的预算，按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度。

但是，DIP与DRG，都包括了按病种分值付费和区域总额预算管理，他们之间的主要差异是分组的方法。DRG的分组思路是两层架构，首先根据临床过程同质原则，由临床医生确定MDC和ADRG的框架结构，再根据资源消耗由统计人员确定DRG分组。这样的好处是首先确保分组在临床上具有一定的合理性，缺点是如果一开始的临床框架结构定的不合理，统计学能发挥的作用有限，导致分组不合理。DRG中一般确定的ADRG在300-500组之间，根据年龄、合并症、并发症、治疗结局等因素细分的DRG一般在600-2000组之间。DIP的分组思路是直接对病例的诊断手术进行排列组合，根据一定的统计学原理（如大于15例）生成分组。这一过程直接根据数据分析完成，无需临床专家的参与。只要数据量足够大，就可以突破临床框架的限制，体现了存在即合理，分组相对灵活。一般组数较多，在6000-14000组之间。DIP其实并非没有框架结构，而是直接采用了ICD-10和ICD-9-CM3编码体系的框架，即认为ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码相同则临床过程同质，不同则临床过程不同质。

所以，DIP可说是更为接近中国医疗情况的一场“比赛”。具体实践是：每年年初基于往年数据和模型，预估一个预算，以月度为周期，按95%进行预拨付。年终或第二年年初进行清算，用当年实际发生的年度总费用除于总点数，可以得出每个点数的单价，再乘以每个机构的点数，就是最终的结算金额。但是，DIP也不是“十全十美”，她的缺点在于：

⑴分组框架实质上基于ICD-10和ICD-9-CM3的亚目、类目，但ICD-10和ICD-9-CM3的设计目的是疾病分类统计，并不能完全保证同一个类目下的临床过程同质、非同一类目下临床过程不同质。因此，会出现部分分组结果可能与临床认知不符的情况。

⑵由于分组结果依赖于数据本身，分组结果受病案质量的影响更大，历史数据可能存在不准确的情况，对医疗机构和监管体系都提出了更高的要求。

⑶采用累计的病种分值进行结算，年终计算每分值进行清算，存在医疗机构争相“冲高分”，低标准入院、分解住院、虚假住院等问题发生的概率可能较高，同时存在导致分值贬值的风险。

⑷组数过多，部分病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，存在“高套分组”的风险，一定程度上会增加医保及医疗机构在管理方面的难度。

站在科学的角度，DRG的分组基于医学逻辑，只要医学诊断相同，费用就趋同；医院更加喜欢运用DRG，因为更加有利于学科建设。而DIP分组与医学逻辑无关，只要诊断和费用相同，即可分组；医保局更加喜欢运用DIP，因为区域医保总额更加便于控制。

5.几点思考

5.1推进DRG绩效管理要坚持正确的价值导向

国家提出公立医院改革的方向是实现“三个转变，三个提高”，暨：从发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，以内涵建设为主，提高质量。第二个转变，从管理模式上，从粗放式管理转向精细化、信息化管理，提高效率。第三个转变，从资源配置和投资方式上，从投资医院建设转向扩大分配、提高医务人员薪酬，提高广大医务人员的待遇。价值导向是医院确定奖励机制的基础，通过树立标杆、奖励绩优来明确医院所鼓励的行为，通俗的说就是医院对于收治复杂危重病人多暨CMI（病例组合指数：评价收治病人整体技术难度）高的科室要给予较高的奖金分配。

5.2推进DRG绩效管理要以学科建设为根本

学科建设是医院发展的核心，决定了医院的技术水平，是知识传承、科室沉淀、技术创新的长期过程。推进DRG工作，一定是要与学科建设紧密结合起来，而学科建设要与医院的战略规划相一致。在学科建设的中尤其是要注重亚专科建设和学科群建设。

5.3推进DRG绩效管理要多维度加强病种管理

病种管理是医院精细化管理的一个重要组成部分，各科室要明确治疗的前十位的病种是什么？这是知己，但是也要知道门诊就诊患者中流失的前十位的病种是什么？这是知彼。只有改进医疗服务、提升医疗技术水平，挽回流失的这前十位的病种才是我们科室发展的源泉、学科建设的发力点。

5.4推进DRG绩效管理要注重病案首页规范填写

病案质量是公立医院绩效考核的基础，DRG绩效管理始于病案首页，终于病案首页。基础数据填写务必要准确，并且保证在国家绩效考核中系统能够准确的抓取。病案首页填写的质量根本上还是需要全体填病案首页的医师提高认识、规范填写。

医务部高庆